RICHIESTA D'ISCRIZIONE

logo protezione civile misquilese.png
logo protezione civile nazionale.png
logo protezione civile veneto.png


Foto tessera
del volontario

 

SCHEDA SOCIO

 

 

COGNOME__________________________NOME____________________________

DATA DI NASCITA_______________LUOGO_______________________________

PROV.___________CODICE FISCALE_____________________________________

DOCUMENTO___________________________________ N° ___________________

PASSAPORTO N°________________________SCADENZA____________________

RESIDENTE  A______________________________CAP________ PROV.________

 VIA______________________________________N°________TEL______________

 CELL.___________________________ E-MAIL______________________________

PATENTE ____ CAT._____   TITOLO DI STUDIO___________________________

                

 PROFESSIONE_________________________________________________________

NOME DITTA____________________________ SEDE________________________

CAP_________VIA________________________________________N°___________

TEL._____________________TEL.  RECAPITO______________________________

FAX_____________________ E-MAIL PEC _________________________________

 

ESPERIENZE__________________________________________________________

DISPONIBILITA’_______________________________________________________

 

GRUPPO SANGUIGNO_______________

VACCINAZIONE ____________________IN DATA_________SCADE___________

VACCINAZIONE ____________________IN DATA_________SCADE___________

VACCINAZIONE ____________________IN DATA_________SCADE___________

 

riservato all'ufficio:

 

N° MATRICOLA________INCARICO______________________________________

 

SPECIALIZZAZIONE 1__________________________________________________

                                       2__________________________________________________

 

TEMPO DI ATTIVAZIONE_______________________________________________

 

 

ACCETTATA IL ________________       IL PRESIDENTE     ___________________